導讀
藥房托管的本質是通過藥房經營主體的轉換，繞開政府對公立醫(yī)院釆購和價格的管制。取締藥房托管或許可以通過一紙公文來實現，但如果“藥價虛高”、“醫(yī)院不能自主降低藥品采購價格”、“即使藥品降價也不會增加醫(yī)院收益”這些條件依然存在，變通一定會以其他形式出現。
近日，“藥房托管”再次成為行業(yè)熱詞，與其相伴的是“法律和政策風險”。
5月15日，上海市衛(wèi)計委出臺《關于本市醫(yī)療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發(fā)展的通知》要求“公立醫(yī)療機構在進行藥房供應鏈優(yōu)化過程中，須審慎設定與醫(yī)藥企業(yè)的合作模式，不應與有關企業(yè)開展藥房‘托管’或類似業(yè)務合作，防范合作可能帶來的法律和政策風險。”
同日，北京市有關部門也出臺了類似文件，把藥房托管和設備采購、工程建設等列為職業(yè)道德和行風建設的重點領域，并要對這些領域進行認真清理。
6月1日，有媒體報道稱，國藥控股已經放棄了藥房托管業(yè)務，理由是“不賺錢，而且還存在政策風險”。
其實，藥房托管等做法的弊端和風險是顯而易見的，那么，為何全國有無數企業(yè)、醫(yī)院甚至地方政府鋌而走險？
為什么藥房需要被托管？
根據百度的解釋，藥房托管是指醫(yī)療機構通過契約形式，在藥房的所有權不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經營管理能力，并能夠承擔相應風險的醫(yī)藥企業(yè)進行有償的經營和管理。
公立醫(yī)院藥房為什么需要托管？一種通行的說法是實施藥品零差率政策后，藥房成為醫(yī)院的負擔，醫(yī)院將其“外包”出去，不僅減少了自身的工作量，還能增加收入。而且，作為受托方的醫(yī)藥企業(yè)藥品管理專業(yè)能力更強、議價能力更強，能將上游供應商的供貨價壓下來。
企業(yè)并無點石成金的能力，是什么原因讓藥房托管有上述神奇的效果？簡單分析就會發(fā)現，藥房托管有三個必要條件，一是藥價虛高，有降價的空間，否則受托方沒有興趣參與，更不會無償貢獻托管費用。二是醫(yī)院自己不能自主降低藥品采購價格，三是即使藥品降價也不會增加醫(yī)院收益。
藥房托管的本質是通過藥房經營主體的轉換，繞開政府對公立醫(yī)院釆購和價格的管制。企業(yè)管理藥房后自然可以不理會省市級藥品集中采購政策而繼續(xù)議價，企業(yè)交納的托管費與降價幅度正相關，醫(yī)院可以規(guī)避零加成政策限制，變相獲得降價收益。
歷史上出現過兩次“托管潮”，公立醫(yī)院藥房托管早在2001年就在廣西柳州出現，當時只有幾家醫(yī)院參與，沒有形成規(guī)模。第一次托管潮出現在2006年的南京，在前期棲霞區(qū)和雨花臺區(qū)幾家醫(yī)院試點基礎上，2006年底全市13個區(qū)縣的138家二級以下醫(yī)療機構參加藥房托管。第二次托管潮開始于2014年，康美藥業(yè)率先開始托管公立醫(yī)院藥房，隨后其他公司陸續(xù)跟進，據報道康美藥業(yè)已經托管了100余家公立醫(yī)院的藥房。
兩次托管潮出現的時間絕非偶然。
在第一次托管潮出現的前一年，有關部門出臺了藥品“順加作價”政策，規(guī)定公立醫(yī)院只能在真實釆購價基礎上最高加成15%，這一政策導致采購價越低，加成金額越少，醫(yī)院降價吃虧。在第二次托管潮出現的前1-2年，有關部門正式公布了公立醫(yī)院改革方案，明確公立醫(yī)院將“取消藥品加成”，這一政策導致醫(yī)院采購價與收益不再有直接關系。
不難發(fā)現，“順加作價”政策和“取消藥品加成”政策都會導致醫(yī)院“降低采購價格不會增加收益”的結果，這應該就是出現托管潮的一大誘因。
取締藥房托管或許可以通過一紙公文而實現，但如果“藥價虛高”、“醫(yī)院不能自主降低藥品采購價格”、“即使藥品降價也不會增加醫(yī)院收益”這些條件依然存在，變通一定會以其他形式出現。
藥品采購領域九大亂象
藥品采購和流通領域改革是公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)，但是相關改革進展并不順利，自公立醫(yī)院改革啟動以來，采購領域違規(guī)、違法現象增多，僅國家發(fā)改網站披露的、被有關執(zhí)法部門認定違反《反壟斷法》的案例就有6起。
在現有的藥品釆購改革案例中，合法合規(guī)又能自圓其說的案例極為少見，改革陷入“要推動改革，只能違法違規(guī)”，“推動改革，又很難自圓其說”的困境。
筆者研究發(fā)現，近年來已經被執(zhí)法部門認定違法或涉嫌違規(guī)違法的行為有九種之多。
（一）濫用行政事業(yè)收費
即政府主管部門或負責經辦的事業(yè)單位開設財政專用賬戶，以行政或事業(yè)收費方式接收供應商的降價款項，這些款項通常經過績效考核后全部或部分會返還給醫(yī)院。采用這種方式被公開糾正的典型案例是“南京市衛(wèi)計委違規(guī)收費”案例，江蘇省物價局認定南京市衛(wèi)計委“在藥品集中招標采購過程中，未經批準，擅自以捐贈的名義向藥品企業(yè)收取‘資金占用補償和規(guī)模優(yōu)惠收益’款”，此案因行政事業(yè)性收費的審批權限在省級主管部門，南京市無權審批而被判定違規(guī)。
在華東的另外一個大省，因上述收費由省級主管部門審批，類似的收費還在執(zhí)行中。
（二）濫用慈善捐助
據中國之聲等媒體報道，從2012年7月開始，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院要求藥商按銷售額的5%到20%向醫(yī)院返利，返利要求以慈善的名義捐贈給吳江區(qū)慈善基金會。據報道上述“慈善基金”會經過當地衛(wèi)生主管部門部分或全部返還給醫(yī)院。
（三）地方保護
根據國家發(fā)改委網站披露的信息，有關部門先后糾正了四川省衛(wèi)計委、浙江省衛(wèi)計委、蚌埠市衛(wèi)計委、延安市衛(wèi)計局在藥品耗材采購過程中濫用行政權力，對域外企業(yè)設置歧視性資質要求等違法行為。
（四）集中配送
政府主管部門將承擔藥品、耗材配送的流通企業(yè)數量壓縮，由幾家甚至一家企業(yè)承擔配送業(yè)務。采用這種方法容易引起爭議，媒體多有報道。根據2017年12月25日國家發(fā)改委網站消息，四川省宜賓市江安縣衛(wèi)計局在組織該縣公立醫(yī)療機構藥品、耗材采購遴選和競爭性談判過程中，為全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構藥品耗材的配送選定唯一一家配送企業(yè)等做法違反了《反壟斷法》，被有關部門糾正。
（五）異化的GPO
2017年4月7日國家發(fā)改委網站披露，深圳市衛(wèi)計委在公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點中濫用行政權力，排除限制競爭，只允許一家集團采購組織提供藥品集團采購服務、限定深圳市公立醫(yī)院和藥品生產企業(yè)使用全藥網藥業(yè)提供的服務、限定藥品配送企業(yè)由全藥網藥業(yè)指定等行為違反了《反壟斷法》相關條款。
GPO（集團采購組織）本是通過集中分散采購、為買方形成采購優(yōu)勢的中介機構。與美國的GPO不同，國內現已有的探索模式發(fā)生了如下變異。一是由醫(yī)院自愿參與的采購方式變成政府強制參與；二是由中立的第三方機構為主，變成第二方機構獨家承辦；三是限制采購過分集中避免形成壟斷，變成政府熱衷于各種壟斷手段。
（六）醫(yī)院自辦經營企業(yè)
指公立醫(yī)院參股、控股或全資持有藥品零售企業(yè)和批發(fā)企業(yè)。
2016年9月，媒體報道直屬國家衛(wèi)計委的山東大學齊魯醫(yī)院通過“公開招標”選擇濟南愛新卓爾醫(yī)藥有限公司作為所有招標藥品入院唯一配送商。實際上，這家企業(yè)的唯一股東是“齊魯醫(yī)療投資管理有限公司”，而后者的唯一股東是“山東大學齊魯醫(yī)院”。
如果公立醫(yī)院可以自辦藥品經營企業(yè)，那么“醫(yī)藥分開”改革，以及“破除以藥補醫(yī)”、“取消藥品加成”都將變得毫無意義，公立醫(yī)院自辦醫(yī)藥公司與現行公立醫(yī)院改革存在嚴重沖突。
更為嚴重的是，如果允許公立醫(yī)院成立經營企業(yè)與醫(yī)院進行關聯(lián)交易，并通過關聯(lián)交易轉移利潤，那么醫(yī)院的非營利性將無法保證，更不要談公益性了。
值得借鑒的是，美國稅務部門嚴格監(jiān)控非營利性醫(yī)院的關聯(lián)交易，在國家稅務局要求醫(yī)院填寫“醫(yī)院申報表（990表）”中，需要詳細申報醫(yī)院持有其他公司的股份情況以及與這些公司的交易情況。
（七）藥房托管
藥房托管亦是公立醫(yī)院規(guī)避采購管制和價格管制的一種變通方式。
藥房托管的主要問題是涉嫌壟斷市場、與取消以藥補醫(yī)改革抵觸，此外受托企業(yè)為醫(yī)院提供服務卻要想醫(yī)院支付費用，在財務和稅務方面也存在風險。
據上海醫(yī)藥2017年年報顯示，該公司共托管醫(yī)院藥房226家。據康美藥業(yè)網站資料，該公司托管100多家公立醫(yī)院藥房。有分析認為，一旦藥房托管被禁止，將影響1500億醫(yī)藥市場。
（八）物流延伸
所謂的物流延伸是通過信息化技術手段和智能設施設備讓藥品、耗材等醫(yī)療相關產品在供應、分揀、配送等各個環(huán)節(jié)，在公司、醫(yī)院、科室、患者之間實現一體化、精細化管理，達到全程質量監(jiān)管、高效運營的醫(yī)院供應鏈營運方式。
從技術角度分析，物流延伸是新技術和新運營模式，是有助于提高藥品耗材供應的效率和精準性的。
但是，一方面目前物流延伸多由作為第二方的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)獨家提供，實際上是由一個供應商壟斷了信息流，是不利于公平交易的。另一方面物流延伸也與藥房托管相似，企業(yè)為醫(yī)院提供服務、卻向醫(yī)院交納費用。物流延伸也同樣是公立醫(yī)院規(guī)避采購管制和價格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風險。
（九）剝離門診藥房
醫(yī)院只設住院藥房，門診用藥可憑醫(yī)師處方到藥店購買，是國際醫(yī)療界通行做法。剝離門診藥房本是實現醫(yī)藥分開的有效途徑之一。
但是，如果醫(yī)院的信息系統(tǒng)只與一家企業(yè)對接，如果院內或醫(yī)院附近又只有一家公司的藥店，如果這家公司獲得如此待遇需要向醫(yī)院支付了不菲的費用，那么這樣的藥房剝離同樣是公立醫(yī)院規(guī)避采購管制和價格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風險。
藥品采購政策往何處去？
分析上述十種違規(guī)違法或者涉嫌違規(guī)違法的行為，筆者發(fā)現主要是因為濫用行政權力和違背經濟規(guī)律引起的。
再進一步分析則發(fā)現，上述違規(guī)違法行為主要是取消藥品加成政策導致價格調節(jié)收入作用失靈引起的。從源頭上解決違規(guī)違法行為高發(fā)的問題，核心是要完善藥品加成政策。
筆者研究發(fā)現，醫(yī)院藥品采購政策將面臨如下選擇:
（一）實施醫(yī)保支付標準
醫(yī)保支付標準已經醞釀很久，征求意見稿已經出臺，但正式文件遲遲未能出臺，目前已經在浙江、安徽等地開展試點。
按照一般經濟規(guī)律，醫(yī)院采購價格如果低于支付標準，采購價和支付標準之間的差額應該作為醫(yī)院的收益。實施醫(yī)保支付標準可以解決“醫(yī)院降低采購價不能增加收益”的問題，可以調動醫(yī)院降低采購價的積極性。
醫(yī)保支付標準對醫(yī)院而言相當于“倒加成”政策，允許醫(yī)院獲得低于支付標準的價差收入。而就在去年十月份，全國公立醫(yī)院則統(tǒng)一實施了“零加成”政策。
如果實施醫(yī)保支付標準，則意味著顛覆去年十月才全部執(zhí)行的了“零加成”政策，政策有朝令夕改之嫌疑。不過新一屆政府已經產生，對上屆政府政策作出調整也是理所當然的事。
（二）由支付方負責采購
由支付方負責采購是本次機構改革的內容之一，支付方采購降價即可減少支出，無需通過上述返利等變通措施。
但是由支付方采購藥品也有不足之處，一是這一設計破壞了醫(yī)療服務提供方與購買方分離的體制，二是醫(yī)院降價動力不足，三是如果沿用現有的三醫(yī)聯(lián)動改革思路，醫(yī)保降低采購價并不減少總支出（因為需要同步提高醫(yī)療服務價格）。
（三）醫(yī)保支付方式改革+零加成
在現行取消藥品加成政策的基礎上，繼續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，比如實施醫(yī)保按
DRGs付費，藥品繼續(xù)實施零加成政策。
研究發(fā)現，單純實施“零加成”政策，醫(yī)院藥品的邊際收益為零，因此而導致上述違規(guī)違法行為高發(fā)。而在“DRGs+零加成”政策組合條件下，醫(yī)院藥品的單位邊際收益為負的采購價。醫(yī)院降低采購價無需通過返利等方式就能獲益。
“DRGs+零加成”政策組合的好處是保證了政策的延續(xù)性，不足之處是需要盡快推進按DRGs付費等支付方式改革。
（四）醫(yī)院負責采購+同步調整醫(yī)療服務價格
根據醫(yī)院降價幅度，等額調整醫(yī)療服務價格。如深圳的做法，藥品采購價格平均下降30%，醫(yī)療服務價格則等額、同步進行調整。
這一做法解決了降價不能增加收益問題，但也存在不足之處，一是必須由政府組織實施，醫(yī)院個體的積極性并不一定高，二是價格調整相對遲緩，無法及時反映供需變化。三是與醫(yī)保負責采購沖突。
